Заявка на оказание помощи

Если вам и вашему подопечному требуется наша помощь, вы всегда можете заполнить представленную ниже форму заявки. Каждая история имеет свое начало, и мы тщательно изучаем все обращения, для того чтобы найти решение и сделать все, что в наших силах, для оказания необходимой помощи.

Ваша фамилия *

Ваше имя *

Контактный телефон *

E-mail *

Адрес фактического проживания *

Адрес регистрации *

Паспортные данные *

Укажите сведения о животном (вид животного, пол, кличка, возраст, идентификационный номер и т.п., характерные особенности) *

Вид необходимой помощи* (изложите суть обращения, трудности, с которыми столкнулись) *

Предоставленные мной в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию.

Даю разрешение на обработку моих персональных данных в виде: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение – бессрочно.

В случае принятия положительного решения о предоставлении материальной помощи даю разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о благополучателе и/или его подопечном, в том числе подтверждающих состояние его здоровья и прохождение благополучателем и/или его подопечным лечения, как Благотворительным фондом, так и третьими лицами.

При необходимости готов(а) принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований, через полгода и год после оказания помощи готов(а) сообщить о состоянии благополучателя и/или подопечного и выслать соответствующие фото в Фонд.

Настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

Разрешаю обработку персональных данных

Отправить